Pedro Henrique Marinho Carneiro

A necessidade da articulação entre os campos da Saúde Mental e Direitos Humanos se evidencia no debate sobre a implementação da atual Política Nacional de Saúde Mental no Sistema Único de Saúde (SUS) como conquista dos trabalhadores e militantes do campo da saúde mental que, no bojo do processo de redemocratização do país, vincularam-se à luta pela ampliação dos direitos de cidadania. É preciso, portanto, considerar a existência no Brasil de um processo de Reforma Psiquiátrica que se desenvolve ao curso da "irrupção, na superfície da vida social brasileira, de demandas democráticas e populares reprimidas por largo tempo" (Netto, 2007)
A Reforma Psiquiátrica brasileira decorre de um complexo conjunto de determinações histórico-sociais cujo aspecto central é a denúncia de violação aos direitos e maus-tratos na atenção em saúde mental e a defesa da retirada da centralidade dos equipamentos asilares/manicomiais na promoção de atenção em saúde mental para a construção de um modelo de atenção de base territorial e comunitária que considere a pessoa com a experiência do sofrimento psíquico como sujeito de direitos. Data do fim da década de 1980 a experiência do município de Santos (1989), marco importante na materialização de princípios na atenção em saúde que encontravam consonância com as proposições do Movimento Sanitário. Outro dado relevante é a criação, em 1987, na cidade de São Paulo, do primeiro CAPS (Centro de Atenção Psicossocial) no Brasil, equipamento de saúde mental substitutivo aos manicômios.
As conquistas presentes no processo da Reforma Psiquiátrica brasileira decorrente da organização dos trabalhadores, usuários e familiares do campo da saúde mental se materializaram em conjuntos normativos, tendo por base a Lei no 10.216/01, que reorienta o modelo de atenção em saúde mental, e portarias ministeriais e interministeriais.
Os CAPS (Centros de Atenção Psicossocial) podem ser considerados equipamentos imprescindíveis no processo de reorientação do modelo hospitalocêntrico para a perspectiva comunitária e têm como objetivo promover "atendimento para pessoas que sofrem com transtornos mentais graves e severos, num dado território, oferecendo cuidados clínico e de reabilitação psicossocial que favoreçam a redução dos agravos de saúde, o exercício da cidadania e a inclusão social dos usuários e suas famílias" (Brasil, 2002).
Há três modalidades de CAPS no Brasil: CAPS I (cidades entre 20 mil e 70 mil habitantes); CAPS II (cidades entre 70 mil e 200 mil habitantes) e CAPS III - funcionamento 24 horas (cidades com mais de 200 habitantes). A distinção se dá de acordo com a complexidade marcada pelo número de habitantes dos municípios. Há, ainda, diversificações entre CAPS AD - Álcool e Drogas (cidades com mais de 70 mil habitantes) e CAPS infantil (cidades com mais de 100 mil habitantes) (Brasil, 2002).
Nesse sentido, os CAPS, em conjunto com outros equipamentos substitutivos em saúde mental[1], têm um papel estratégico na reorientação do modelo de atenção em saúde mental no Brasil, tanto na organização da atenção em saúde nos territórios quanto na articulação entre as políticas setoriais.
Para que a superação do modelo asilar - que construiu e disseminou uma cultura de encarceramento, violação de direitos e anulação dos sujeitos como tratamento de saúde - seja possível, é fundamental a estruturação e a articulação de políticas sociais que garantam a circulação das pessoas no território e os direitos de cidadania vigentes no país.

Sobre a 30a edição do Prêmio Vladimir Herzog

O prêmio Anistia e Direitos Humanos Vladimir Herzog é um instrumento importante para a visibilidade de questões relativas aos direitos humanos e de valorização dos profissionais compromissados com a garantia dos direitos humanos no Brasil.
A reportagem de Soraya Aggege veiculada no jornal O Globo, do Rio de Janeiro,  "Sem hospícios, morrem mais doentes mentais"[2], recebeu menção honrosa na 30a edição do Prêmio Vladimir Herzog de Direitos Humanos na categoria jornal. A reportagem causou grande polêmica entre os atores envolvidos no processo da Reforma Psiquiátrica brasileira em sua publicação em 09 de dezembro de 2007 e promoveu calorosa discussão sobre os rumos da Reforma Psiquiátrica. Isso porque, baseada em uma leitura precipitada dos dados de mortalidade relativos às pessoas que apresentam "transtornos mentais", faz a defesa das instituições totais que historicamente produziram violações aos Direitos Humanos.
Diversas manifestações a respeito do caráter conservador das concepções oriundas de entidades consultadas (como a Associação Brasileira de Psiquiatria) colocaram em discussão a reportagem. Há contestações importantes acerca dos dados apresentados, diante dos quais "é lícito concluir que não há como sustentar, com as evidências apontadas na reportagem, a conclusão de que a redução do número de leitos psiquiátricos levou ao aumento da mortalidade por transtornos mentais, muito menos nas mortes de portadores de transtorno mental" (Odorico, 2008).
Ao afirmar que 16,5 milhões de brasileiros precisam de internação psiquiátrica, no subtítulo da reportagem, e sustentar no corpo do texto que a periculosidade é o fator determinante que justifica a internação de pessoas com a experiência do sofrimento psíquico, a reportagem desenvolve-se com argumentos da "contra-reforma" que, na melopéia pantanosa da perspectiva hospitalocêntrica, reforça o confinamento como atenção e considera a reorientação do modelo como desassistência.
Reduzir o processo da Reforma Psiquiátrica e a redução de leitos em hospitais psiquiátricos simplesmente como desassistência significa aceitar que, dentro dos muros e grades, as pessoas estavam sendo plenamente tratadas de acordo com as prerrogativas do SUS.
Um aspecto importante para a compreensão da redução de leitos psiquiátricos no Brasil está relacionado aos resultados do Programa Nacional de Avaliação dos Serviços Hospitalares (PNASH) que, junto às denúncias de movimentos sociais de maus-tratos em unidades psiquiátricas, culminou com o descredenciamento de serviços hospitalares no SUS (Brasil, 2006). É preciso dizer, no que se refere à redução de leitos psiquiátricos, que há uma tendência de redução do número de leitos em unidades de maior porte e a adequação de unidades menores para internações de curta duração. Os dados do relatório de gestão apontam em 2006 a existência de 226 hospitais psiquiátricos em funcionamento no Brasil, que totalizavam 39.567 leitos. A alternativa para a internação em hospitais psiquiátricos é a criação de leitos de psiquiatria em hospitais gerais e a implantação de serviços 24 horas que acolham situações de crise e a ampliação das Residências Terapêuticas. Um dos fatores relacionados à resistência em reduzir o número de leitos psiquiátricos no Brasil é que parte importante desses leitos pertence à rede privada conveniada enquanto, segundo os dados do Relatório de Gestão de 2006, 98% dos CAPS são equipamentos públicos e municipais.
Outro aspecto importante, em contraposição à idéia de desassistência apresentada pela reportagem, é relativo ao financiamento. É possível perceber na tabela abaixo que apenas em 2006 os recursos financeiros para ações e programas extra-hospitalares superam a soma de recursos destinados ao âmbito hospitalar.

Violação aos Direitos Humanos

A sustentação da necessidade de reorientação do modelo de atenção, apontada pelo Movimento da Luta Antimanicomial, se dá, sobretudo, pela consideração de graves violações aos Direitos Humanos em estruturas asilares de atenção[3]. Os exemplos são eloqüentes e podemos aqui apontar duas importantes e sombrias experiências que atravessaram o silêncio dos muros.
O Brasil foi condenado pela Corte Interamericana de Direitos Humanos, tribunal máximo da Organização dos Estados Americanos (OEA), em 17 de agosto de 2006, como responsável pela morte de Damião Ximenes na Clínica de Repouso Guararapes (Sobral, CE)[4]. Esse foi o primeiro pronunciamento dessa corte sobre violações dos Direitos Humanos de "portadores de transtorno mental" (Brasil, 2006). A importância histórica desse fato enfatiza a necessidade de ampliação e construção de serviços que sejam marcados pelo compromisso com os Direitos Humanos[5](Brasil, 2006).
Outro caso importante que traz para a sociedade brasileira expressões institucionais de violações aos Direitos Humanos foi a experiência do escritor Austregésilo Carrano (1957-2008), militante do Movimento Antimanicomial, cuja trajetória foi marcada pelo enfrentamento das instituições manicomiais e luta pela substituição, de fato, dos manicômios por serviços substitutivos aos hospitais psiquiátricos. Seu livro O canto dos malditos, transportado para as telas com o título Bicho-de-sete-cabeças[6], atingiu e fomentou grandes debates acerca da situação da saúde mental no Brasil[7].

Tabela 1- Gastos Programa de Saúde mental

(dezembro de 1997, dezembro de 2002- dezembro de 2006)

Rede de serviços substitutivos em Saúde Mental

A reportagem em questão aponta de maneira clara, apesar de não se aprofundar nas contradições e determinações histórico-sociais do desenvolvimento da Reforma Psiquiátrica, a insuficiente rede de serviços de saúde mental diante da demanda existente e das condições previstas para o atendimento de acordo com a atual Política Nacional de Saúde Mental. Para tratar desse aspecto, inicialmente é preciso considerar que a Política Nacional de Saúde Mental está inserida no SUS, que tem sua estruturação marcada pela divisão tripartite das responsabilidades entre as três esferas de governo: Federal, Estadual e Municipal. Sendo assim, nas experiências exitosas é notável a dedicação e investimento das esferas citadas. O que observamos em muitas situações é a omissão de parte dos atores citados no desenvolvimento da política. Disso parece decorrer certa "ambulatorização" dos CAPS, que perdem parte de sua especificidade ao distanciar-se do território e da articulação com as políticas sociais, produzindo ações de saúde que se limitam ao contexto "clínico tradicional" e medicamentoso.
A necessidade de ampliação e qualificação da rede de serviços substitutivos ao manicômio é o grande desafio na desconstrução do modelo asilar que tem desdobramentos importantes quando consideramos não apenas os aspectos operacionais da gestão, como também a formação dos trabalhadores da saúde no Brasil, a precarização do trabalho no SUS e a consolidação de controle social.
Há ações importantes no sentido de garantir a inserção de aspectos ligados ao SUS e políticas de saúde na graduação das categorias profissionais[8], mas estas não acontecem sem dificuldades, considerando as influências da forte "mercantilização" do ensino na década última, que recai sobre os cursos do ensino superior no Brasil.
Em 2001 aconteceu a III Conferência Nacional de Saúde Mental, que assumiu o importante papel de aprofundar e reafirmar os princípios da Reforma Psiquiátrica brasileira. É esse o lugar de avaliação de dificuldades e prioridades na estruturação do modelo de base territorial e comunitária e proposição de estratégias que respondam às necessidades de atenção em saúde mental no Brasil. É preciso dizer que o processo da conferência deflagra a necessidade de aprofundamento e organização do controle social nos serviços com vistas à ampliação e qualificação da participação de usuários, familiares e trabalhadores em espaços de formulação e avaliação de políticas sociais.
Questões como as levantadas na reportagem "Sem hospícios, morrem mais doentes mentais" são desdobramentos de uma mudança na postura do jornalismo que, tempos atrás, no campo da política social, predominantemente cobria apenas lançamentos de projetos e programas, em detrimento do acompanhamento das políticas. No entanto sabemos que não se trata de um retrato neutro dos acontecimentos, mas de posicionamentos políticos diante da realidade brasileira que expressam concepções de sociedade e de classe. Avancemos na luta intransigente pela superação dos manicômios e pela construção dos serviços substitutivos públicos.

Por uma Sociedade sem Manicômios!
IV Conferência de Saúde Mental já!

Notas

1 Refiro-me aos Centros de Convivência Cooperativa (CECCO), Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), Hospitais Dia (HD), Ambulatório de Saúde Mental,   Leitos em hospitais gerais, Pronto-Atendimento em psiquiatria, equipamentos e estratégias de Atenção Básica.
2 Disponível em www.abpbrasil.org.br/newsletter/rep_oglobo/parte1.PDF
3 Sobre esse assunto, ver "A Instituição Sinistra - Mortes violentas em hospitais psiquiátricos no Brasil", publicado pelo Conselho Federal de Psicologia.
4 Processo disponível para consulta em http://www.direitoshumanos.usp.br/counter/Sistema_inter/corte/seriec_149_por_ximenes.pdf
5 Em dezembro do mesmo ano foi criado, por meio da Portaria Interministerial nº 3347/06, o Núcleo Brasileiro de Direitos Humanos.
6 Filme dirigido por Laís Bodansky (2001).
7 Outro filme importante que trata da questão dos hospitais psiquiátricos no Brasil é  Passageiros de segunda classe, de Waldir Pina, Kim-Ir-Sem e Luiz Eduardo Jorge (2001). Disponível em http://www.camara.gov.br
8 Consideramos aqui o Fórum Nacional de Educação das Profissões na Área da Saúde e a realização do I Fórum Nacional de Psicologia e Saúde Pública.

Bibliografia

AGGEGE, S. Sem hospícios, morrem mais doentes mentais. O Globo, Rio de Janeiro. 09 dez. 2007; Seção O País: 14.
Brasil. Ministério da Saúde. Coordenadoria de Saúde Mental. Relatório de Gestão 2003-2006. Brasília, 2006.
Brasil. Ministério da Saúde. Coordenadoria de Saúde Mental. Relatório Final da III Conferência Nacional de Saúde Mental. Brasília; 2002.
Brasil. Ministério da Saúde. Coordenadoria de Saúde Mental. Manual para Centros de Atenção Psicossocial. Brasília, 2002.
NETTO, J.P. A construção do Projeto Ético-Político do Serviço Social, in Serviço Social e Saúde. São Paulo: Cortez, 2007.
Organização Panamericana da Saúde. Reestruturação da Assistência Psiquiátrica: bases conceituais e caminhos para sua implementação. Caracas, Conferência Regional, 11 a 14 de novembro de 1990. Brasília: Programa de Prevenção de Saúde; 1992.
TÓFOLI, L.F. "Com menos hospitais psiquiátricos morrem mais portadores de transtorno mental no Brasil?". Revista Brasileira de Psiquiatria 2008; 30(2).

Pedro Henrique Marinho Carneiro Psicólogo, mestrando em Serviço Social PUC-SP